年僅30歲的張女士被確診為急性白血病后，接受造血干細胞移植。未曾想，4個月后她突然開始腹瀉，考慮到可能是因飲食油膩所致，她便調整了飲食結構。然而，清淡飲食1周也未能讓腹瀉好轉。虛脫的張女士再次前往醫院就診，看似普通的腹瀉被確診為移植后腸道排異反應，必須立即接受治療。經綜合評估，醫院推薦張女士前往高博醫學（血液病）上海研究中心上海閘新醫院接受治療。造血干細胞移植后，發生腸道重度排異的臨床治愈率僅10%~20%，這場“突圍戰”該如何打？

突襲：移植后3個月是排異高峰

造血干細胞移植是治療許多血液惡性疾病的有效方法，而排異（即移植物抗宿主病GVHD）是造血干細胞移植的主要并發癥和重要致死原因。

“接受干細胞移植后的3個月是一道坎，3個月內易發生急性排異，最常見的表現形式是皮膚排異、肝臟排異和腸道排異。其中，嚴重腸道排異的危險系數zui高，發生率約為10%。”閘新醫院血液科李肅主治醫師介紹，“移植后的3~12個月內，移植病人發生排異的風險降低，免疫抑制劑可逐步減量，但在減量的過程中，排異有被誘發的可能。而張女士發病時正處于免疫抑制劑的減量過程中，同時又可能吃了油膩、不清潔的食物，多種因素誘發了腸道排異。”

交戰：免疫抑制劑用量是關鍵點

張女士的治療分為3個階段，分別是抗腸道排異、恢復腸道功能和恢復造血細胞功能，這一治療過程很具代表性。

“腸道排異是由于干細胞供、受體間存在免疫遺傳學差異，植入的免疫活性細胞在腸道發起‘攻擊’。所以，在我們拿起免疫抑制劑這個有力武器來抑制免疫活性細胞的攻擊后，患者腸道分泌物慢慢恢復到500~600毫升/天的正常水平。第二階段的治療重點在于促進腸道功能修復，幫助患者恢復進食。第三階段則是針對貧血和白細胞低的現象進行治療。因前期治療過程中輸注過多紅細胞，造成鐵過載。通過靜脈祛鐵減少骨髓中沉積過多的鐵，改良造血‘土壤’，使骨髓造血機能恢復正常。”李肅介紹，“通過治療，張女士的造血功能恢復、血象改善，不僅能自主吃飯，也沒有任何感染并發癥，現已康復出院。”

在治療過程中，免疫抑制劑的用量是關鍵因素。“在初期，大劑量使用免疫抑制劑雖可控制排異，但同時會引發免疫力低下，繼發細菌、真菌和病毒感染。可以說，免疫抑制劑的用量就如同在懸崖上的蹺蹺板上找平衡點。” 高博醫學（血液病）上海研究中心醫療總監朱駿坦言，“免疫抑制劑的使用劑量往往沒有標準答案，全憑移植醫生獨特的感覺和經驗來拿捏，可以說，這就是醫學的平衡之術了。”

防守：雙管齊下規避排異風險

移植預處理方案能夠從一定程度上預防移植排異的發生，不過，目前學術界對排異zui佳預防方案仍有爭議。每家移植中心所使用的方案不盡相同，又各具特點。

朱駿介紹：“目前看來，常規預防排異藥物能控制住絕大多數的排異反應。而且，針對半相合移植與全相合移植在供、受體匹配程度不同，移植預處理方案也做了相應的調整。因此，相較于全相合移植，半相合移植病人的嚴重排異發病率也未見顯著增加。”

移植后的管理也非常重要，小小一點疏忽就可能釀成威脅生命的大禍。“干凈、清淡是移植病人的飲食準則，所有食物均應燒熟煮透，水果需去皮后食用，不能食用過于油膩的食物。同時，要做好防曬，避免皮膚損傷。”李肅強調，“移植病人應長期遵醫囑隨訪，與醫生保持緊密、良好的溝通。一般來說，移植后3個月內每周隨訪1次；3~6個月，兩周隨訪1次；6~12個月，每月隨訪1次。此后，隨訪周期將逐漸拉長。我院的每名血液科醫護人員身后都‘拴’著許許多多的移植病人，為做好移植后管理，我們建了很多醫患溝通群，就是為了及時了解并解答移植病人的各種問題。”

專家介紹

朱駿

高博醫學（血液病）上海研究中心 醫療總監

副主任醫師

上海市醫學會血液學專科分會區縣協作組委員。畢業于復旦大學醫學院，曾就職于上海市第一人民醫院血液科，擁有20余年血液病診療經驗。臨床及科研主攻方向是造血干細胞移植治療難治性血液病，尤其在T細胞淋巴瘤治療方面有豐富的經驗。

擅長：各類血液病的診斷和治療，如血友病、各類貧血、血小板減少、白細胞減少、骨髓增殖性疾病、急慢性白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合征。

李肅

高博醫學（血液病）上海研究中心 主治醫師

醫學博士

原上海市第一人民醫院血液科主治醫師，畢業于上海交通大學，取得血液學碩士學位，南京醫科大學血液學博士，擁有10年專業血液病診治診療經驗。臨床研究主攻方向是造血干細胞移植患者肺部并發癥的診斷和治療。李肅醫生對移植后肺部并發癥的診治有豐富經驗和獨到見解。作為項目責任人主持在研1項上海市科委課題——異基因造血干細胞移植患者肺部并發癥肺泡灌洗液多參數診斷體系的建立。

擅長：精準個性化造血干細胞采集，以及血液病肺部感染的診治。同時對各類貧血，血小板減少的診治，惡性血液病如白血病，淋巴瘤，噬血細胞綜合癥等診治，造血干細胞移植治療有著豐富的經驗。

排版：Shiny

記者：瞿乃嬰

文章來源：上海大眾衛生報