2021年7月8-10日，由中國臨床腫瘤學會（CSCO）、CSCO抗白血病聯盟和CSCO抗淋巴瘤聯盟共同主辦，哈爾濱血液病腫瘤研究所和北京大學腫瘤醫院聯合承辦的第六屆抗白血病·淋巴瘤國際高峰論壇暨CSCO抗白血病聯盟&抗淋巴瘤聯盟巡講在哈爾濱隆重啟幕。

在會上，高博醫學（血液病）上海研究中心上海閘新醫院王椿教授分享了主題為《異基因造血干細胞移植治療骨髓纖維化》的精彩學術報告。

目前異基因造血干細胞移植是骨髓纖維化唯一具有治愈潛力的手段

移植是否能夠治療骨髓纖維化？答案是肯定的，目前異基因造血干細胞移植是骨髓纖維化唯一具有治愈潛力的治療手段。過去的一些研究發現，骨髓纖維化存在JAK/STAT信號通路改變，因此人們將治療的希望寄托于靶向JAK/STAT信號通路的藥物蘆可替尼，然而蘆可替尼的臨床治療表現僅能改善臨床癥狀和體征。

實際上，骨髓纖維化的核心是骨髓多能干細胞基因突變引起的克隆性擴增，惡性的骨髓增生引起促纖維化因子、血液生成因子以及炎癥細胞因子的大量釋放，最終導致克隆性骨髓纖維化的發生，并引起如造血抑制、脾臟腫大、全身乏力等一系列癥狀。在骨髓惡性增生及多種細胞因子釋放過程中，都有JAK/STAT信號通路的參與，而蘆可替尼僅作用于被激活的免疫細胞的信號通路的調節，因此對骨髓纖維化的治療作用有限。

原發性骨髓纖維化診斷與治療中國專家共識參考了英國骨髓纖維化研究和診治指南（2014），僅推薦蘆可替尼用于癥狀性脾臟腫大、影響生活質量的骨髓纖維化相關癥狀、骨髓纖維化導致的肝臟腫大和門脈高壓等骨髓纖維化相關癥狀的治療。

移植為什么能治療骨髓纖維化？

異基因造血干細胞移植能夠通過預處理放化療清除一部分腫瘤干細胞，降低腫瘤負荷，為移植創造條件，然后通過移植物的抗腫瘤作用徹底清除突變的腫瘤干細胞。異基因造血干細胞移植能夠徹底清除突變的骨髓多能干細胞，因而能夠使繼發性反應消退、多種細胞因子釋放停止，從而達到治愈骨髓纖維化、改善臨床癥狀的目的。

目前有大量研究報道了移植后骨髓纖維化程度迅速改善，并且急性GVHD的發生可以降低原發疾病的復發率，而如果出現復發，通過淋巴細胞輸注誘導移植物抗腫瘤作用，從而逆轉復發。

如何選擇移植對象？

IPSS評分常用于初診原發性骨髓纖維化患者的預后評估，而在DIPSS評分中增加了血紅蛋白的權重，在DIPSS-plus評分中增加了血小板、需要紅細胞輸注、預后不良染色體核型的動態評估，因而DIPSS、DIPSS-plus評分可用于疾病的任意階段。

一項國際大型研究結果顯示，根據IPSS評分分層，低危、中危-1、中危-2、高危的生存期有所不同，因此建議除低危組外所有原發性骨髓纖維化患者應用新藥治療，高危組、中危-2組以及生存期低于5年的患者存在較強的輸血依賴，且易轉化為白血病，應盡早采取異基因造血干細胞移植治療。而對于中危-1組患者，應制定個體化治療決策，具有高危細胞遺傳學、外周幼稚細胞升高、嚴重血小板減少以及JAK2V617F低負荷、IDH、ASXL1、SRSF2、EZH2突變的患者，也應進行異基因造血干細胞移植；另外CALR和ASXL1突變是獨立于DIPSS評分的危險因素，CALR-/ASXL1+患者中位生存期僅2.3年，CALR-/ASXL1-和CALR+/ASXL1+的中位生存期約為5.8年，CALR+/ASXL1-中位生存期可達10.4年，因此對于CALR-/ASXL1+患者來說，需要盡早進行移植治療。

如何制定移植方案？

異基因造血干細胞移植可以使一部分患者達到治愈，但骨髓纖維化高發群體多為老年患者，清髓預處理方案毒性較大，預處理相關并發癥如感染、GVHD等同時造成死亡風險增加。

目前許多中心開始探索減低劑量的預處理方案，減少傳統預處理方案中馬利蘭、CTX、TBI的劑量，同時加用福達拉濱，以減輕預處理的毒性，上海閘新醫院采用的方案還加入了5-10g Ara-C。早前一篇報道顯示，采取Flu+Bu作為預處理方案治療的3年復發率為22%，5年OS、PFS分別為67%和51%，另外一篇報道也顯示了相似的結果。研究顯示無關供者、脾腫大、移植前多次紅細胞輸注等是影響移植結局的危險因素。

上海閘新醫院目前采取Flu 30mg/d Ara-C 1-2g/d Bu 3.2g/d TBI 3Gy的預處理方案，既能夠清除免疫，保證植入的成功率達95%以上，又能夠取得良好的療效。研究組納入14例患者，高危患者10例，中危-2患者4例，其中3例已轉化為白血病，57%的患者ECOG評分≥3分，85%的患者HCT-CI≥2分。研究結果顯示，5年生存率達92%。

總結

總的來說，目前異基因造血干細胞移植仍然是骨髓纖維化唯一具有治愈潛力的治療手段，但還是有較高的治療相關死亡率，采取減低毒性的預處理方案能夠降低移植相關死亡率、提高生存率，對于預期中位生存期低于5年的患者來說，評估風險后應盡早考慮移植治療。